Det kan låta osannolikt att strep hals kan vara en orsak till tvångssyndrom. Men för första gången verkar storskalig forskning som kommer ut från Danmark stödja detta orsakssamband.
Bakgrund
Bakterier är ansvariga för mellan 5 och 10 procent av halsont. Det vanligaste bakteriemedlet som är ansvarigt för halsont är grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS eller “strep”).
1998 observerade forskare vid National Institute of Mental Health (NIHM) att vissa barn plötsligt utvecklar tvångssyndrom, tics och andra neuropsykiatriska symtom efter att ha smittats med GAS och andra typer av bakterier och virus. Dessa symtom uppträder snabbt och toppar i intensitet inom 24 till 48 timmar.
Vanligtvis börjar OCD mer gradvis. Dessutom kan den ursprungliga presentationen av OCD döljas i flera månader av ett barn som är sekundärt till ångest eller pinsamhet över irrationella bekymmer och beteenden.
I början valde NIMH att fokusera sina första forskningsinsatser på sambandet mellan streptokockinfektion och halsont. De kom fram till en arbetshypotes med titeln Pediatriska autoimmuna neuropsykiatriska störningar associerade med streptokockinfektioner eller PANDAS.
PANDAS-hypotesen beskriver hur infektion med GABS potentiellt orsakar OCD genom en autoimmun process.
PANDAS-hypotesen är kontroversiell, och i flera år fanns det begränsat stöd för det eftersom alla studier som undersökte sambandet mellan streptokockinfektion, OCD och tics endast involverade ett litet antal deltagare.
Men i en utgåva av maj 2017 JAMA Psykiatri, Orlovska och medförfattare beskriver en stor studie som undersöker kopplingen mellan GAS-liksom andra typer av infektion-och OCD och tics. De tittade på mer än en miljon danska barn från 17 år.
PANDAS-diagnos
Det finns inget laboratorietest som diagnostiserar PANDAS. Istället baseras en diagnos av PANDAS på en detaljerad historik och fysisk undersökning.
Här är de fem kriterierna som används för att diagnostisera PANDAS:
- Förekomst av antingen OCD, tic-störning eller båda.
- Explosionen i början av OCD, tics eller båda som inträffar plötsligt och kan vaxa och avta efter efterföljande streptokockinfektioner. Efterföljande förvärringar liknar dramatiska symtom.
- Uppträder mellan 3 år och 11 år (början av puberteten). (Detta kriterium är godtyckligt och ungdomar kan sällan diagnostiseras med PANDAS.)
- Associering med den plötsliga uppkomsten av symtom som tyder på annan neuropsykiatrisk sjukdom, inklusive koncentrationssvårigheter, allmän ångest, sängvätning, irritabilitet och utvecklingsregression.
- En tidsmässig förening med en streptokockinfektion behöver upprättas genom antingen halsodling eller blodprov (dvs förhöjda anti-GAS-antikroppstitrar).
Sydenham chorea, som också resulterar i snabba, ofrivilliga rörelser som liknar tics, måste också uteslutas för att diagnostisera PANDAS. Liksom PANDAS har Sydenham chorea och, mer generellt, reumatisk feber autoimmuna underlag och förekommer sekundärt mot streptokockinfektion.
Hur uppstår PANDAS?
Genetik, utveckling och immunitet bidrar till utvecklingen av PANDAS:
- För det första verkar vissa barn mottagliga för PANDAS, och dessa barn kan dela genetiska likheter med dem som upplever reumatisk feber och Sydenham chorea.
- För det andra är PANDAS utvecklingsmässigt eftersom det vanligtvis drabbar barn som ännu inte har upplevt puberteten, med toppåldern 6 eller 7 år.
- För det tredje, som med Syndenham chorea, antas de med PANDAS antas att utveckla antikroppar som attackerar nervceller i hjärnan.
Streptokockbakterier är en tålig och uråldrig organism som kan efterlikna det cellulära utseendet på olika kroppsvävnader för att undvika kroppens immunsystem.
När GABS härmar utseendet på hjärnceller, antas antikroppar mot hjärnvävnad bildas. Dessa antikroppar slutar attackera basala ganglier, och i stället för att orsaka Sydenham chorea, resulterar i OCD, tics och så vidare.
PANS-diagnos
Eftersom det ofta är svårt att lokalisera ett exakt tidsförhållande mellan strepinfektion och OCD eller tics, utvidgade kliniker och forskare 2010 klassificeringen av PANDAS så att den faller under paraplyet för pediatrisk akut debut neuropsykiatriskt syndrom (PANS).
Istället för att uttryckligen koppla diagnosen till endast streptokockinfektion beskrivs PANS mer allmänt av den plötsliga uppkomsten av OCD och kan också associeras med icke-streptokockinfektion, inklusive influensa och varicella (vattkoppor). Specifikt är här de diagnostiska kriterierna för PANS:
- Den plötsliga och dramatiska uppkomsten av OCD
- Samtidig närvaro av ytterligare två neuropsykiatriska symtom som liknar dem som ses i PANDAS
- Symtom som inte kan förklaras bättre av en annan neurologisk eller motorisk störning, såsom Sydenham chorea, lupus eller Tourette-störning
Genom att formulera PANS-diagnosen hoppas dessa kliniker och forskare att underlätta diagnosen och behandlingen av plötslig OCD.
Förhållandet mellan PANDAS och PANS är analogt med förhållandet mellan melanom och cancer. Med andra ord, precis som melanom är en delmängd av cancer, är PANDAS en delmängd av PANS. Observera att en diagnos av PANS också baseras på en detaljerad historik och fysisk undersökning.
Ny forskning
Orlovska och kollegor undersökte danska patientjournaler som sträckte sig över 17 (1996 till 2013) år och representerade 1 067 743 barn (definierade som färre än 18 år). Denna studie är överlägset den hittills mest kraftfulla analysen av PANDAS-hypotesen, och resultaten stöder grundläggande element i denna hypotes.
Här är en mer specifik uppdelning av patientjournalerna:
- 519 821 tjejer
- 547 922 pojkar
- 638 265 barn fick ett streptokocktest
- 349 982 hade minst ett positivt streptokocktest
Forskarna fann att barn med ett positivt streptestresultat var mer benägna att uppvisa psykiska störningar - i synnerhet OCD och tic-jämfört med de barn utan streptest.
Mer specifikt hade barn med ett positivt streptest 18 procent högre risk att utveckla någon psykisk störning, 51 procent högre risk att utveckla OCD och 35 procent högre risk att utveckla tic-störningar.
Forskarna fann också att barn som hade en icke-streptokock halsinfektion (dvs. negativt streptokocktest) också hade ökad risk för psykiska störningar, OCD och tic-störningar. Emellertid var storleken på denna risk lägre än för streptokockinfektion.
Forskarna fann att, enligt PANDAS-kriterier, hade barn mellan 3 och 11 år den största ökade risken för OCD och tic-störningar.
Enligt forskarna stöder resultaten av studien PANDAS-hypotesen till viss del. När det gäller icke-streptokockinfektion skriver de följande:
"Våra resultat att risken för psykiska störningar bara är något mindre hög efter en icke-streptokockinfektion i halsen än efter en streptokockinfektion tyder på att andra, eventuellt virala, infektiösa medel också är kopplade till utvecklingen av OCD och tic-störningar. Detta resultat kan istället stödja det nyligen föreslagna begreppet pediatriskt neuropsykiatriskt syndrom … Pediatriskt neuropsykiatriskt syndrom erbjuder ett alternativ till PANDAS med bredare diagnostiska kriterier. Det anses främst vara ett postinfektiöst tillstånd men utan begränsning till streptokockinfektioner. "
PANDAS behandling och förebyggande
Som beskrivs i Fegin och Cherrys lärobok om barnsjukdomar:
"Denna föreslagna sjukdom (PANDAS) är för närvarande en hypotes, och den är fortfarande ett kontroversiellt ämne. Flera författare tror på denna sjukdom som en separat enhet och rekommenderar behandling och profylax. Andra hävdar att det bara är en hypotes och att ytterligare bevis med dubbel- blinda studier behövs innan behandling och förebyggande rekommenderas för barn som får diagnosen PANDAS. "
Med andra ord, vissa experter ser PANDAS (och PANS) som en gissning. Andra överväger dock PANDAS-diagnos och kommer att behandla den därefter.
Rekommendationer
Observera att NIMH rekommenderar vissa behandlingsalternativ för dem som tros ha tillståndet:
Barn med PANDAS-relaterade tvångssyndrom kommer att dra nytta av kognitiv beteendeterapi (CBT) och / eller anti-obsessionell medicinering. Studier visar att de bästa resultaten produceras från kombinationen av CBT och ett SSRI-läkemedel (såsom fluoxetin, fluvoxamin, sertralin eller paroxetin). Barn med PANDAS verkar vara ovanligt känsliga för biverkningarna av SSRI och andra mediciner, så det är viktigt att "BEGIN LÅG OCH GÅ LÅNGT !!" när du använder dessa läkemedel.
Genom att starta barn med låga doser av psykotropa läkemedel minimeras antalet och svårighetsgraden av negativa biverkningar. Om ett barn hamnar i negativa biverkningar medan de tar medicin, bör dosen minskas omedelbart. Observera att psykotropa läkemedel inte bör stoppas plötsligt eftersom det kan vara farligt att göra det.
Antibiotika
NIMH betonar att om strep-infektionen fortfarande är närvarande, är den bästa behandlingen för PANDAS antibiotika, inklusive amoxicillin, penicillin, azitromycin och cefalosporiner. Med positiva halskulturer bör en enda antibiotikakur vara tillräcklig. Andra åtgärder inkluderar att ersätta tandborstar och testa familjemedlemmar för strep för att begränsa risken för återinfektion.
Baserat på ett fåtal fallrapporter behandlar vissa kliniker patienter som visar symtom på PANDAS med antibiotika även när streptokocktest är negativa. Denna praxis kräver ytterligare undersökning.
Immunbaserade terapier, inklusive plasmautbyte (dvs. plasmaferes) och intravenöst immunglobulin, har också visats användas för att effektivt behandla symtom relaterade till PANDAS.
Steroider
Steroider har också använts för att behandla PANDAS. Resultaten av steroidbehandling är emellertid blandade, med endast vissa rapporter om nytta och andra rapporter om försämrad tics. Dessutom bör steroider endast användas under en kort tidsperiod eftersom de kan vara farliga vid långvarig användning. Slutligen kan patienter med PANDAS som får steroider uppleva en rebound-effekt vilket resulterar i PANDAS-symtom som är ännu värre än när steroiderna startades. Av dessa skäl rekommenderas steroider vanligtvis inte för behandling hos barn som har PANDAS.
Observera att ibland kan en kort behandling med steroider hjälpa kliniker att mäta vilka patienter som kommer att vara lyhörda för plasmaväxling och intravenöst immunglobulin.
I en relaterad anmärkning gäller den föregående behandlingsvägledningen främst PANDAS inte PANS, eftersom PANS är en nyare diagnos utan testade behandlingar. Ändå, om PANS verkar utlösas av ett infektiöst medel, kan behandling av infektionen dämpa symtomen på OCD och andra neuropsykiatriska symptom. Dessutom kan behandlingar som fungerar för PANDAS, såsom immunbaserade terapier, samt förebyggande strategier också vara användbara vid behandling av symtom relaterade till PANS.
I två små kliniska prövningar visade sig profylaktisk behandling med antibiotika eller behandling före streptokockinfektion i halsen och PANDAS-symtom vara effektiva för att förhindra strepinfektioner och minska återkommande PANDAS-symtom.
Specifikt upplevde vissa barn som tidigare upplevt PANDAS-relaterade symtom flera månader om året mycket färre förvärringar när de en gång fick profylaktiska antibiotika. Dessa barn behandlades med antingen penicillin eller azitromycin.
Analogt har behandling med profylaktiska antibiotika visat sig vara användbar med andra streptokockföljder som har autoimmunt ursprung, såsom reumatisk feber och Sydenham chorea, vilket ger ytterligare stöd för detta ingrepp.